Enxaqueca - Mais do que uma dor de cabeça

Enxaqueca - Mais do que uma dor de cabeça

29 de junho de 2021

Enxaqueca ou migrânea

A enxaqueca é uma doença neurológica que afeta aproximadamente 1 bilhão de pessoas no mundo, principalmente as mulheres. Um estudo de 2016 sobre a carga global da doença (Global Burden of Disease Study), os casos de enxaqueca são a segunda maior causa de incapacidade e afastamento do trabalho do que qualquer outra doença neurológica.

Os principais sinais da enxaqueca são crises de dor de cabeça, hipersensibilidade visual (fotofobia), auditiva (fonofobia) e olfatória, hipersensibilidade a estímulos na pele, náusea e vômito. A maior parte das pessoas com enxaqueca tem a "enxaqueca episódica", menos de 15 dias de dor de cabeça a cada mês. No entanto, existe um subgrupo de pacientes com enxaqueca crônica, que é caracterizada por pelo menos 15 dias de dor de cabeça a cada mês, incluindo pelo menos oito dias por mês em que a dor de cabeça e os sintomas associados são consistentes com "crises de enxaqueca".

Diagnóstico da enxaqueca

O diagnóstico da enxaqueca é baseado nos critérios clínicos descritos no International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). Nesse manual a enxaqueca pode ser dividida em três tipos: enxaqueca sem aura, enxaqueca com aura e enxaqueca crônica.

Sintomas relacionados ao diagnóstico da enxaqueca sem aura: pelo menos 5 crises de enxaqueca com os seguintes sintomas - dor de cabeça duradoura 4-72h (quando não tratada ou tratada sem sucesso).

A dor de cabeça é unilateral, púlsatil, de intensidade moderada a severa e pode ser agravada pela atividade física. Além disso, é comum o paciente manifestar náusea e/ou vômito, fotofobia e fonofobia.

Sintomas relacionados ao diagnóstico da enxaqueca com aura: pelo menos 3 crises de enxaqueca acompanhada de um ou mais sinais de aura - aura visual, aura sensorial, dificuldades na fala ou linguagem, dificuldade motora.

A aura pode durar de 5 a 60 minutos, e geralmente é acompanhada de dor de cabeça subsequente. A fase de aura da enxaqueca pode acontecer mesmo na ausência de dor de cabeça.

Sintomas relacionados ao diagnóstico da enxaqueca crônica: crises de enxaqueca presentes mais de 15 vezes/mês, por pelo menos 3 meses seguidos.

Nesse caso, a enxaqueca pode manifestar-se com ou sem aura, e os sintomas aliviam somente com substâncias da classe das triptanas ou derivados do ergot.

Qualquer que seja o tipo da enxaqueca,  diagnóstico diferencial de outros tipos primários de dor de cabeça, dor de cabeça secundária a outras doenças ou dor de cabeça pós-trauma. Uma dor de cabeça secundária pode ser consequência de um trauma craniano recente, por exemplo.

A genética importa?

Histórico familiar de enxaqueca é muito comum, com uma taxa de hereditariedade de 42%. Os estudos genéticos mostram que a hereditariedade da enxaqueca é poligênica (ou seja, envolve vários genes), e são raros os casos de herança monogênica (um único gene) associada à enxaqueca. Ou seja, sim, a genética influencia muito na patogênese da enxaqueca.

Fisiopatologia da enxaqueca

Existe no nosso organismo um sistema chamado de trigeminovascular, e sua estrutura anatômica e características fisiológicas estão diretamente associadas à patogênese da enxaqueca. É nesse sistema que o estímulo nociceptivo (estímulo da dor) se origina e produz a percepção da enxaqueca dolorosa.

Em 1984, um pesquisador chamado Moskowitz propôs que o início de uma crise de enxaqueca depende da ativação e sensibilização de neurônios do sistema trigeminovascular. As fibras aferentes desses neurônios se comunicam com as meninges e os vasos sanguíneos da região, bem como com outras estruturas do sistema nervoso central (SNC). A ativação desses neurônios promove a liberação de peptídeos vasoativos e induz uma reação inflamatória local.

Esse processo inflamatório sensibiliza e estimula neurônios secundários do tronco encefálico e na sequência neurônios terciários do tálamo, até que finalmente o estímulo nociceptivo atinge a região somatosensorial e outras áreas corticais envolvidas com a percepção da dor (essas vias neuronais podem ser observadas na figura 1).

Áreas cerebrais envolvidas com a patogênese da enxaqueca

Áreas cerebrais envolvidas com a patogênese da enxaqueca

FIGURA 1: Áreas cerebrais e vias neuronais envolvidas na patogênese da enxaqueca. FONTE: ASHINA, 2020.

Peptídeos, marcadores e os mecanismos intracelulares da enxaqueca

Peptídeos, marcadores e os mecanismos intracelulares da enxaqueca

FIGURA 2: Peptídeos, receptores e vias intracelulares da enxaqueca. FONTE: ASHIMA, 2020.

A vasodilatação que acontece após a transmissão do estímulo nociceptivo na enxaqueca depende de peptídeos vasoativos como o peptídeo ativador da adenilato ciclase (PACAP) e do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP). Essas moléculas contribuem para o mecanismo de vasodilatação das artérias intracranianas.

O que ainda não está claro para os pesquisadores é o mecanismo de gatilho para o início de uma crise de enxaqueca. Os pacientes geralmente descrevem quais são os fatores associados a uma crise como: estresse, distúrbios do sono, alguns tipos de comida, muito tempo em jejum, cheiros, etc. Porém, um estudo que expôs 27 pacientes com histórico de enxaqueca associada a esses fatores desencadeantes coloca em cheque essa questão, visto que apenas 3 deles desenvolveram uma crise de enxaqueca após a exposição a esses estímulos, o que permite observar que essas fatores desencadeantes tem uma importância limitada como gatilho inicial para uma crise de enxaqueca.

Fase de aura da enxaqueca - Como explicá-la?

Acredita-se que a fase de aura da enxaqueca seja uma onda de despolarização através do córtex cerebral que desequilibra o gradiente iônico neuronal, provocando uma hipoperfusão cerebral. Junto com isso, exames de neuroimagem demonstraram que alterações hemodinâmicas também ocorrem nessa fase.

Os cientistas relatam que essa onda de despolarização provoque a liberação de mediadores inflamatórios, como óxido nítrico e prostanides, que são capazes de provocar a vasodilatação das artérias intracranianas. Esse processo pode ativar e sensibilizar o sistema trigeminovascular, que é responsável pela transmissão dos impulsos nociceptivos, que chegam a áreas corticais, promovendo a percepção da enxaqueca com dor.

Tratamento da enxaqueca

O tratamento da enxaqueca deve ser iniciado assim que diagnostica-se a condição, com opções farmacológicas e medidas não-farmacológicas, e os pacientes cujo diagnóstico é difícil ou não respondem à terapia, devem ser encaminhados à especialistas.

O tratamento não-farmacológico baseia-se em medidas preventivas da crise de enxaqueca, e em pacientes cuja terapia farmacológica requer cuidados, ex.: gestantes. Algumas evidências apontam os benefícios de terapia biocomportamental, dispositivos neuromoduladores não invasivos e acupuntura. Além disso, algumas recomendações como a prática de exercícios físicos e a adequação da dieta parecem funcionar para alguns pacientes.


  • Tratamento precoce


Os medicamentos usados no tratamento da enxaqueca para aliviar ou reduzir a dor devem ser administrados já no início da crise, como uma opção de ataque. As opções de tratamento farmacológico para essa fase são os anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), que são uma opção barata, segura e alguns são isentos de prescrição. Exemplos de AINES que funcionam bem nessa fase são o ácido acetilsalicílico (AAS), ibuprofeno e o diclofenaco.

Uma segunda classe medicamentosa disponível é a classe das triptanas (ex.: naratriptana e sumatriptana), que são considerados medicamentos de segunda linha para o tratamento da enxaqueca. É muito comum a combinação de uma triptana com um AINE, por exemplo a sumatriptana com o naproxeno, que apresenta resultados melhores para o alívio da dor.

Um ponto relevante a ser comentado é que esses medicamentos para reduzir a dor de cabeça não devem ser usados excessivamente. Pois esse uso irregular pode aumentar as crises de enxaqueca e diminuir a responsividade ao tratamento.

  • Tratamento preventivo


A enxaqueca é uma doença neurológica recorrente, e muita vezes um tratamento a longo prazo pode ser necessário visando prevenir a ocorrência das crises. O objetivo do tratamento preventivo é reduzir a frequência, duração e severidade das crises de enxaqueca. Mesmo esse tratamento preventivo funcionando muito bem para o paciente para a redução das crises, é fundamental deixar claro que não se trata de uma "cura", mas sim de uma remissão das crises.

Os medicamentos mais usados para esse objetivo são os antihipertensivos (ex.: beta-bloqueadores e candesartana), os antidepressivos (ex.: amitriptilina), substâncias anticonvulsivantes (ex.: topiramato e valproato de sódio) e bloqueadores do canal de cálcio (ex.: flunarizina).

No tratamento preventivo da enxaqueca crônica, existem evidências bastante significativas da efetividade do topiramato ou da toxina botulínica.

Recentemente a terapia monoclonal tem sido considerada para o tratamento de pacientes com enxaqueca como uma estratégia de prevenção. Esses anticorpos, eptinezumabe, erenumabe, fremanezumabe e galcanezumabe, têm como alvo o peptídeo CGRP e seus receptores, e todos eles possuem efetividade documentada em ensaios clínicos randomizados para o tratamento preventivo da enxaqueca episódica ou crônica.

Enxaqueca em crianças e adolescentes

A estratégia terapêutica da enxaqueca em crianças e adolescentes é diferente da terapia usada em adultos. Geralmente, o medicamento de escolha para o tratamento é o iburofeno. Em caso de inefetividade ele, opta-se pelas triptanas ou pela combinação sumatriptana + naproxeno sódico.

Diferentemente dos adultos, não existem muitas evidências que demonstrem a efetividade da terapia preventiva em crianças e adolescentes, sendo para esse público mais indica terapias não-medicamentosas.



Muito se evoluiu nos últimos anos sobre a fisiopatologia e mecanismos neurobiológicos da enxaqueca. Existem ainda algumas incertezas, como por exemplo, qual o gatilho que provoca uma crise. Muitos estudos ainda precisam ser conduzidos visando responder a essas questões e para tentar encontrar uma terapia efetiva para a grande variedade de pacientes que sofrem com a doença.



REFERÊNCIAS

ASHINA, M. Migraine. The New England Journal of Medicine, v. 383, p. 1866-1876, 2020.

DODICK, D.W. Migraine. Lancet, 391, 1315-1330, 2018.

SCHWEDT, T.J. Chronic migraine. BMJ, 348, g1416, 2014.

Marissa Schamne
Marissa Schamne
PhD | Cientista

Pesquisadora e professora universitária, farmacêutica por formação. Despertou o interesse pela pesquisa durante a faculdade na Iniciação Científica, que obviamente foi na área da neuropsicofarmacologia. Concluída a graduação, segue o caminho da carreira acadêmica e pesquisa até a co-fundação do Rigor Científico – onde encontrou uma maneira de expressar todo seu amor pela Ciência, e vislumbra a possibilidade de levar essas informações ao maior número possível de pessoas. Era uma pessoa tímida que conforme foi se inserindo no meio acadêmico encontrou uma forma de libertar-se dessa timidez, e agora matraqueia sem parar. Apaixonada pela natureza, esportes ao ar livre e a sensação de liberdade que isso traz. Gosta de viajar pelo mundo, seja através dos livros que lê ou das viagens que faz. Almeja alçar vôos mais altos divulgando ciência por aí.